Scleroserende cholangitis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Scleroserende cholangitis refereert naar cholestatische syndromen, gekarakteriseerd door fragmentarische ontsteking, fibrose en stricturen van de intrahepatische en extrahepatische galwegen. Progressie sluit de galwegen af en leidt tot cirrhose, leverfalen en soms cholangiocarcinoom.

Scleroserende cholangitis kan primair zijn (met onbekende oorzaak) of secundair (met soortgelijke ontstoken en fibroserende lesies, die de galwegen verlittekenen) door immunodeficiencies (congenitaal bij kinderen, verworven bij volwassenen als AIDS cholangiopathie) vaak geassocieerd met superinfecties (bijv. cytomegalovirus, cryptosporidium, histiocythose X, of drugs (bijv. intraärterieel floxuridine). Andere oorzaken van galwegstricturen zijn choledocholithiase, postoperatieve galwegstrictuur, ischaemische galwegschade (tijdens levertransplantatie, congenitale galweg abnormaliteiten, cholangiocarcinoom en infestaties met parasieten. Diagnose van galwegstricturen en dilaties vereist beeldvormende technieken, zoals echografie en cholangiografie. De behandeling focust op het verlichten van de galwegobstructie (bijv. het dilateren en stenten van stricuren) en m indien mogelijk, de verantwoordlijke organismen eradiceren of de oorzaak behandelen (bijv. HIV).

 

Primaire scleroserende cholangitis (PSC)

Primaire scleroserende cholangitis, de meest voorkomende vorm van cholangitis, heeft geen bekende oorzaak. Echter, 80% van de patiënten hebben een ontstekingsziekte van de darmen, meestal colitis ulcerosa. Andere geassocieerde aandoeningen zijn collageenziekten, alloimmuun stoornissen, en immunodeficientie syndromen, sosm gecompliceerd door opportunistische infecties. Moeheid en pruritus ontstaan progressief. De diagnose wordt gesteld met cholangiografie (magnetic resonance cholangiopancreatografie of ERCP). Lever transplantatie is geïndiceerd voor vergevorderde ziekte.

 

Oorzaken

Hoewel de oorzaak onbekend is wordt PSC geassocieerd met ontstekingsziekten van de darmen, die zich voordoen bij 80% van de patiënten. Ongeveer 5% van de patiënten met colitis ulcerosa en ongeveer 1% met M. Crohn ontwikkelen PSC. Deze associatie en de aanwezigheid van verschillende antilichamen (bijv anti-gladde spiercel en pernucleaire antineutrofiele antilichamen [pANCA]) suggereren immuun gemedieerde mechanismen. T-cellen lijken betrokken te zijn bij de vernietiging van de galwegen, wat een gestoorde cellulaire immuniteit impiceert. Een genetische predispositie wordt gesuggereerd doordat de ziekte lijkt voor te komen bij meerdere familieleden en meer bij individuen met HLAB8 en HLADR3, welke vaak gecorreleerd zijn met autoimmuun stoornissen. Een onbekende trigger (bijv. Bacteriologische infectie, ischaemisch galweglijden) veroorzaakt waarschijnlijk dat PSC ontstaat bij mensen met een genetische predispositie. De meeste (70%) van de patiënten met PSC zijn mannen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 40 jaar.

 

Symptomen

Het begin is meestal resoluut, met progressieve moeheid ne daarna pruritus. Icterus treedt meetsal later op. Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten presenteert zich met herhaalde episodes van rechterbovenquadrant pijn en koorts, mogelijk door opstijgende bacteriële cholangitis. Steatorrhoe en definciënties van vet-oplosbare vitamines kan zich voordoen. Persisterende icterus duidt op gevorderde ziekte. Symptomatische galstenen en choledocholithiase lijkt te ontstaan in ongeveer 75% van de patiënten. Sommige patiënten, asymptomatisch tot laat in de beloop van de ziekte, presenteren zich eerst met hepatosplenomegalie of cirrhose. PSC neigt naar een langzaam en onverbiddelijk beloop. De terminale fase bestaat uit gedecompenseerde cirrhose, portale hypertensie, ascites, en leverfalen. De tijd tussen diagnose en leverfalen is ongeveer 12 jaar. Ondanks de associatie tussen PSC en ontstekingsziekten van de darmen, lijken de twee aandoeningen een onafhankelijk beloop te hebben. Colitis ulcerosa kan jaren voor PSC ontstaan en lijkt een milder beloop te hebben, als het geassocieerd wordt met PSC. De aanwezigheid van beide aandoeningen laat het risico van colorectaak carcinoom toenemen, ongeacht of er een lever transplantatie voor PSC is uitgevoerd. Cholangiocarcinoom ontwikkeld zich bij 10 tot 15% van de patiënten.

 

Diagnose

Magnetic resonance cholangiopancreatografie (MRCP). PSC wordt vermoed bij patiënten met onverwachte abnormaliteiten in biochemische testen van de lever, met name bij hen met een ontstekingsziekte van de darmen. Een cholestatisch patroon is typisch: verhoogde alkalische fosfatase en γ‑glutamyltransferase (GGT) komt eerder voor dan verhoogde aminotransferases. Gamma globuline en IgM spiegles lijkn verhoogd te zijn. Anti-gladde spiercel antilichamen en pANCA zijn meestal positief. Antimitochondriale antilichamen, positief bij priamaire galweg cirrhose, is karakteristiek negatief. Beeldvorming van het lever en galwegsysteem begint met echografie om extrahepatische galweg obstructie uit te sluiten. Alhoewel echografie of CT ductale dilatatie in beeld kunnen brengen, vereist de diagnose choleangiografie om meerdere stricturen en dilaties in de intrahepatische en extrahepatische galwegen. Beeldvorming zou moeten beginnen met MRCP. ERCP is meestal tweede keus, omdat het invasief is. Lever biopsie is meestal niet nodig voor diagnose; als het toch wordt uitgevoerd laat het meestal een galweg proliferatie, periductale fibrose, ontsteking en verlies van galwegen zien. Bij progressie van de ziekte, strekt periductale fibrose zich uit van de portale regionen en leidt eventueel tot secundaire galweg cirrhose. Meting van serum tumormarkers en ERCP controle met brusch cytologie zouden regelmatig moeten worden verricht om te controleren op cholangiocarcinoom.

 

Behandeling

Ondersteudende zorg, ERCP dilatie voor dominante stricturen en/of transplantatie voor terugkerende bacteriële cholangitis of complicaties van eindstadium leverziekte. Asymptomatische patiënten hebben meestal controle nodig (bijv. lichamelijk onderzoek en biochemische leveronderzoekingen twee keer per jaar). Ursodeoxycholine zuur )tot 15 mg/kg/dd reduceert jeuken en verbeterd biocemische markers, maa rniet de overleving. Chronische cholestase en cirrhose behoeven ondersteudenende therapie. Episodes van bacteriële cholangitis vereisen antibiotica en therapeutische ERCP, indien nodig. Als een enkele strictuur de voornamelijke oorzaak blijkt te zijn van een obstructie (een dominantie strictuur, wordt gevonden bij ongeveer 20% van de patiënten), ERCP dilatie (met brush cytologie om te controleren op tumoren) en stenten kan symptomen verlichten. Lever transplantatie is de enige behandeling, die de levensverwachting verbetert bij patiënten met PSC, terwijl een genezende bahandeling wordt aangeboden. Recidiverenden cholangitis of complicaties van eindstadium leverziekte  (bijv. irreversible ascites, portale systemische encephalopathy, oesofageale varices bloedingen) zijn redelijke indicaties voor levertransplantatie.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016